防火対象物使用開始届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　年　　月　　日

　南会津地方広域市町村圏組合
　消防署長　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
所　在　地	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話	
名　　　称		主要用途		
建築確認年月日	　　    年    月    日	建築確認番号	第　　　　号	
※ 消防同意年月日	　　    年    月    日	※ 消防同意番号	第　　　　号	
工事着手
年 月 日	　　  年  月  日	工事完了
(予定)
年 月 日	　　　年　月　日	使用開始
(予定)
年 月 日	　　　年　月　日	
他の法令による許認可		
敷地面積	㎡	建築面積	㎡	延面積	㎡	
従業員数	人　　　　　　　　　　　　　　　　　	公開時間又は従業時間		
屋外消火栓
動力消防ポンプ 　 の概要
消防用水	
	
その他必要な事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	

防　火　対　象　物　棟　別　概　要　　（第　　　　　号）	用途		構造		
	種別

階別	床面積	用途	消防用設備等の概要	特殊消防用
設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	計	㎡							

 備考
　  １　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　同一敷地内に２以上棟がある場合には、棟ごとに「第５号様式防火対象物棟別概要追加　　　 書類に」必要な事項を記入して添付すること。
３　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所等の所在地を記入すること。
４　建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に２以上の棟がある場合には、それぞれの合計　　　 を記入すること。
５　消防用設備等概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防用設備　　　 等の概要を記入すること。
６　※の欄は、記入しないこと。
７　防火対象物の配置図、各階平面図及び消防用設備等の設計図書（消火器具、避難器具等　　　 の配置図を含む。）を添付すること。

防火対象物棟別概要追加書類
防　火　対　象　物　棟　別　概　要　（第　　　　　号）	用　途		構　造		
	種別

階別	床面積	用　途	消防用設備等の概要	特殊消防用
設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	計	㎡							

防　火　対　象　物　棟　別　概　要　（第　　　　　号）	用　途		構　造		
	種別

階別	床面積	用　途	消防用設備等の概要	特殊消防用
設備等の
概要	
				消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な施設		
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	階	㎡							
	計	㎡